Das Gesundheitssystem der USA vor und nach Obama
Das Gesundheitssystem vor Obama
Bis zur Gesundheitsreform durch Barack Obama gab es für die Menschen in den USA keine Verpflichtung, eine Krankenversicherung abzuschließen. Die US-amerikanischen Bürger konnten selbst entscheiden, ob und wie sie sich krankenversichern. Bei einigen Bürgern wurde der Krankenversicherungsschutz vom Arbeitgeber übernommen. Dabei handelte es sich jedoch um eine freiwillige Leistung, auf die kein Arbeitnehmer Anspruch hat. Der größte Teil der US-amerikanischen Bürger mit einer Krankenversicherung war daher bei einer Privatkasse.
Zwischen den Krankenversicherungen herrschte folglich ein wettbewerbliches System mit sehr viel höheren Kosten für jeden einzelnen, als das bei der gesetzlichen Versicherung der Fall wäre.
In bestimmten Ausnahmefällen kann aber auch in den USA die staatliche Gesundheitsfürsorge greifen. So sind Krankenhäuser in einem medizinischen Notfall zur Behandlung verpflichtet, selbst wenn der Betroffene keine Krankenversicherung vorweisen kann. Wenn der medizinische Notfall jedoch (noch) nicht eingetreten ist, können Krankenhäuser den Patienten abweisen.
Bestehende staatliche Programme der USA zur Krankenversicherung
Die folgenden staatlichen Programme zur Krankenversicherung bestehen seit 1965 – also schon lange vor der Reform durch Obama – und finden bis heute Anwendung.
Medicare
Auf Bundesebene unterstützt Medicare ältere US-Bürger über 65 Jahre, junge behinderte Menschen sowie Dialysepatienten. Dabei zahlen Versicherte geringe monatliche Beiträge für Behandlungen außerhalb von Krankenhäusern sowie einen Selbstbehalt bei Behandlungen im Krankenhaus.
Medicaid
Dieses Programm unterstützt auf Staats- und Regionalebene Bürger mit geringem Einkommen durch die Kostenübernahme für medizinische Behandlung sowie der Behandlungskosten von Kindern. In einigen Staaten werden auch Schwangere finanziell unterstützt.
Die Gesundheitsreform der USA durch Obama
Das Gesetz „Patient Protection and Affordable Care Act“ (kurz: the Affordable Care Act (ACA)) umfasste eine Reform des amerikanischen Gesundheitssystems.
In Anlehnung an den damals amtierenden Präsidenten nennt man den Versicherungsschutz in der Folge der Einfachheit halber Obamacare. Dieser wendet sich an die Menschen, die
- nicht über ihren Arbeitgeber abgesichert sind
- aufgrund ihres Alters noch keinen Zugang zu Medicare erhalten und
- sich aufgrund eines zu hohen Einkommens auch nicht über Medicaid absichern können
Krankenversicherungen müssen dieser Zielgruppe bestimmte Leistungen anbieten. Und die Versicherungsgesellschaften wurden verpflichtet, 80 Prozent der Beiträge für die Gesunderhaltung der Versicherten einzusetzen.
Das Gesetz trat am 1. Oktober 2013 in Kraft und beinhaltete im Kern folgende Ziele und Maßnahmen:
- Es gibt eine Versicherungspflicht für alle US-amerikanischen Bürger („Individual Mandate“).
- Wer sich trotz des Gesetzes weigert, eine Krankenversicherung abzuschließen, muss eine Strafgebühr zahlen, die 2 Prozent des Haushaltseinkommens ausmacht.
- Krankenkassen sollte es untersagt sein, Menschen mit Vorerkrankungen von der Aufnahme in die Versicherung auszuschließen.
War Obamacare erfolgreich?
Nach der Einführung des Gesetzes haben etwa 31 Millionen amerikanische Einwohner eine neue Krankenversicherung abgeschlossen, geplant waren jedoch bis zu 60 Millionen Bürger. Offensichtlich zahlen viele Menschen lieber die anfallende Strafgebühr als die monatlich laufenden Kosten einer Versicherung. Obamacare war aber insofern ein Erfolg, als dass sich zahlreiche ältere Menschen krankenversichern konnten und damit ausreichend medizinische Versorgung erhalten, obwohl sie bereits Vorerkrankungen hatten.
Donald Trump unternahm mehrfach den Versuch, die Gesundheitsreform von Obama wieder rückgängig zu machen – was auch teilweise gelang:
- Die Bußgelder für alle, die sich gegen eine Krankenversicherung entscheiden, wurden 2017 aufgehoben.
- Die allgemeine Versicherungspflicht wurde auf Bundesebene 2019 wieder aufgehoben.
Allerdings hat Obamacare in einer Reihe von Staaten weiterhin Bestand, weil sie das “Individual Mandate” auf Staatsebene eingeführt haben. Und auch ohne Versicherungspflicht melden sich dort auch weiterhin Menschen an.
Ohne Erfolg blieb auch der Versuch, Obamas Maßnahmen zur Absicherung von Geringverdienern durch Klagen vor Gericht rückgängig zu machen.
So wies der oberste US-Gerichtshof („Supreme Court“) zuletzt 2021 (bereits während der Präsidentschaft Joe Bidens) einen Versuch mehrerer republikanisch regierter Bundesstaaten ab, die die Reform für verfassungswidrig und ungültig erklären lassen wollten. Die damalige Begründung: Die Bundesstaaten seien nicht klageberechtigt. Dieser Klage hatte sich auch die Trump-Regierung angeschlossen – und somit eine nachträgliche Niederlage erlitten.
Unterdessen forderte Trumps Nachfolger Joe Biden Krankenversicherungsschutz für alle. In Bezug auf den Gerichtsentscheid sprach er von einem „großen Sieg für die amerikanische Bevölkerung“. Schließlich seien mittlerweile Millionen Menschen auf „Obamacare“ angewiesen.
Ausblick auf Trumps zweite Amtszeit
Wie schon während seiner ersten Amtszeit könnte Donald Trump das Budget für Marketing und Öffentlichkeitsarbeit des Affordable Care Act (bzw. Obamacare) kappen. Diese Maßnahme hatte schon einmal negative Auswirkungen auf die Anmeldezahlen. Außerdem könnte sich die Trump-Regierung ein weiteres Mal dazu entschließen, den ACA rechtlich anzufechten.
Was leistet das deutsche Gesundheitssystem?
In Deutschland gibt es eine Krankenversicherungspflicht gemäß § 5 des Sozialgesetzbuchs (SGB V), wobei Sie unter bestimmten Voraussetzungen zwischen einer gesetzlichen und einer privaten Krankenversicherung wählen können.
Die gesetzlichen Krankenkassen sind Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Diese sind dazu verpflichtet, jede Person in die Versicherung aufzunehmen, unabhängig von Vorerkrankungen oder aktuellen Krankheiten. Jeder Bürger kann seine gesetzliche Krankenkasse frei wählen und sich dabei in Deutschland zwischen rund 100 verschiedenen Anbietern entscheiden.
Zur Prävention von Krankheiten oder im Ernstfall kann damit jeder auf die benötigten medizinischen Leistungen zurückgreifen, ohne dafür gesondert zahlen zu müssen. Doch auch hier übernehmen Krankenkassen nicht mehr alle Leistungen in der Pflichtversicherung. Dann bedarf es einer Zusatzversicherung.
Gut zu wissen: Das deutsche Gesundheitssystem ist historisch gewachsen. Systeme zur medizinischen Versorgung gab es bereits im Mittelalter, zum Beispiel durch Zünfte. Vereinheitlicht wurde die Absicherung seit dem 19. Jahrhundert. Otto von Bismarck führte im Jahr 1883 die weltweit erste gesetzliche Sozialversicherung ein. Bei der heutigen gesetzlichen Krankenversicherung tragen Arbeitgeber und Arbeitnehmer die Versicherungsbeiträge anteilig.
Wie hoch sind die Beiträge?
Der Beitragssatz zur gesetzlichen Krankenversicherung liegt bei 14,6 Prozent und wird mit dem Einkommen verrechnet. Arbeitnehmer und Arbeitgeber zahlen je die Hälfte des Anteils. Zudem gibt es einen von jeder Krankenkasse individuell festlegten Zusatzbeitrag. Bei dem durchschnittlichen Zusatzbeitrag handelt es sich um einen vom Bundesgesundheitsministerium festlegten Richtwert, der 2025 schätzungsweise auf 2,5 Prozent steigen wird. Die Beiträge werden auf das Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze gezahlt. Die tatsächliche Höhe des Zusatzbeitrags hängt von der jeweiligen Krankenkasse ab.
Welche Leistungen sind enthalten?
In Bezug auf die Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das sogenannte Sachleistungsprinzip. Das bedeutet, dass alle Versicherten die benötigten medizinischen Sach- und Dienstleistungen in Anspruch nehmen können ohne gesondert dafür zahlen zu müssen. Die Abrechnung erfolgt mit dem behandelnden Arzt oder einem Krankenhaus direkt. Die Gesundheitsversorgung umfasst nach diesem Prinzip unter anderem folgende Leistungen:
- Präventive Maßnahmen, zum Beispiel Vorsorgeuntersuchungen
- Leistungen bei Krankheitseintritt, zum Beispiel:
- Ambulante Behandlung
- Psychotherapie
- Versorgung mit Medikamenten
- Häusliche Krankenpflege
- Behandlung im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes
- Medizinische Rehabilitation
- Soziotherapie
- Krankengeld
- Versorgung während der Schwangerschaft, zum Beispiel durch eine Hebamme
Deutschland und die USA: Gesundheitssysteme im Vergleich
Wie eingangs bereits erwähnt: Das deutsche Gesundheitssystem ist verglichen mit dem der USA stärker reguliert. Dafür bietet es insgesamt aber auch eine umfassendere Absicherung und Versorgung nach Leistungskatalog bei weitgehender Kostenkontrolle.
Ein einheitlich geregeltes Gesundheitssystem gibt es in den USA nicht. Vor der Einführung von Obamacare wurde die Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten in der Regel vom Arbeitgeber getragen. Es handelt sich dabei um private Krankenversicherungen, deren Leistungsumfang stark variieren kann (z. B., ob auch eine Zahnversicherung enthalten ist oder nicht).
Wer nicht über seinen Arbeitgeber abgesichert ist, kann
- sich selbst privat krankenversichern
- unter bestimmten Voraussetzungen staatliche Programme wie Medicare und Medicaid in Anspruch nehmen
Der medizinische Standard bei Behandlungen ist hoch. Das gilt allerdings auch für die Kosten für Versicherungen und Versicherte.
Barack Obama ermöglichte mit seiner Gesundheitsreform einer breiten Bevölkerungsschicht zum ersten Mal in der Geschichte der USA Zugang zu einer (staatlichen) Krankenversicherung. Die daraus resultierende Versicherungspflicht sowie die möglichen Strafen stießen aber nicht bei allen Amerikanern auf Begeisterung. Viele wollen in Sachen Krankenversicherung nämlich weiter frei entscheiden.
Trump machte die Reform allerdings in Teilen rückgängig, in erster Linie, indem er die Verpflichtung zur Versicherung wieder aufhob. Während es deshalb derzeit in den USA keine Versicherungspflicht gibt, ist eine solche in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben.
Wiederholte Versuche von konservativer Seite, das von Obama eingeführte Krankenversicherungssystem zu kippen, lassen das amerikanische System im Vergleich zum deutschen System fragil wirken. Letzteres ist übrigens seit Bismarckzeiten etabliert.
Finanziell absichern für den US-Aufenthalt
Wer von Deutschland in die USA ziehen will oder dort einen langfristigen Aufenthalt plant, sollte sich rechtzeitig um eine Krankenversicherung für die Zeit seines Aufenthaltes kümmern. Denn eine umfassende Absicherung in gesundheitlichen Aspekten ist wichtig und wird zudem auch vom Auswärtigen Amt empfohlen.
Bedenken Sie dabei, dass in den Vereinigten Staaten von Amerika die medizinische Versorgung zwar gut, aber auch kostspielig ist. So wird man z. B. in den Krankenhäusern der USA in der Regel nur dann behandelt, wenn die Kostenübernahme geklärt ist.
Mögliche Szenarien für Expats
Fall 1: Beruflicher Aufenthalt in den USA
Sie halten sich beruflich in den USA mit Arbeitsvisum oder möglicherweise anschließender Greencard auf? Selbst wenn die Krankenversicherung durch den Arbeitgeber vermittelt wird und dieser auch Kosten anteilig übernimmt, sollten Sie zusätzliche private finanzielle Mittel haben. Denn nicht alle Kosten sind abgedeckt und oft gibt es einen Selbstbehalt, z. B. bei einem Aufenthalt in der Notaufnahme.
Fall 2: Arbeiten, studieren oder leben in den USA
Sollte der Arbeitgeber keine Krankenversicherung vermitteln oder Sie haben gar keinen Arbeitgeber, über den Sie krankenversichert sind, ist der Abschluss einer privaten Krankenversicherung in den USA oder einer (Langzeit-)Auslandskrankenversicherung bzw. Reisekrankenversicherung bei einem deutschen Anbieter notwendig. In diesen Fällen wird die Krankenversicherung in jedem Fall teuer.
Finanziell vorsorgen können Sie mit einem Sparplan, der Ihnen die Möglichkeit bietet, auch mit geringen regelmäßigen Beträgen langfristig in ETFs, Fonds und/oder Zertifikate zu investieren. Die auf diese Weise angesparten Finanzen könnten Sie für einen möglichen geplanten Auslandsaufenthalts verwenden. Bedenken Sie allerdings, dass niemand die Entwicklung des Aktienmarktes und somit auch nicht den Stand der Kurse zum Zeitpunkt Ihres Auslandsaufenthalts vorhersehen kann.
